人与尼古丁的博弈

人与尼古丁的博弈

每年5月31日是世界卫生组织及各地的合作伙伴都纪念的世界无烟日。 在2003年11月，我国签署了《世界卫生组织烟草控制框架公约（以下简称《公约》）。根据《公约》，所有缔约方在《公约》对其生效后的5年内，要广泛禁止所有的烟草广告、促销和赞助。有证据证明，广泛禁止广告，可使开始吸烟以及继续吸烟的人数下降。统计数字表明，禁止烟草广告和赞助是减少烟草需求的最为符合成本效益的方式之一，因而是一项烟草控制的“最合算干预措施”。 可惜的是，我国在签署公约5年、公约生效3年后，也就是2008年，却得到了“宁要漂亮烟盒，不要公民健康”的“脏烟灰缸”奖。而在又过了5年后的今天，我们依然面临着举步维艰的控烟局面。 在我国出售的香烟烟盒上，依然没有任何警示图片，仅仅一句“吸烟有害健康”被压制在各种看似积极向上的烟草商标识下方。烟民的烟瘾一来，这句本来也不明显的话更加成为一句毫不起作用的空话。 烟瘾，是个人与尼古丁带来的“瘾”之间的博弈，也是烟草经济利益给社会带来的“瘾”。 烟瘾是一种慢性疾病 尼古丁是烟草中导致烟草依赖的主要物质，其药理学及行为学过程与其他成瘾性物质类似，如海洛因和可卡因等。 世界卫生组织烟草或健康合作中心，首都医科大学附属北京朝阳医院—北京呼吸疾病研究所研究员肖丹告诉《中国科学报》记者，尼古丁依赖形成的机制主要在于其奖赏效应，其物质基础在于中脑边缘多巴胺回路。中脑边缘系统中多巴胺奖赏回路是与药物依赖关系最紧密的脑区，主要由腹侧被盖区（ventraltegmentalarea，VTA）、伏隔核（nucleusaccumbens，NAc）和杏仁核（amygdala）等构成。尼古丁与尼古丁乙酰胆碱受体结合后激活脑部VTA的多巴胺神经元，促使NAc释放兴奋性神经递质——多巴胺，使吸烟者产生“愉悦”感以及其他奖赏感受。 尼古丁的半衰期为2～3小时，吸烟成瘾者如果减小烟量或停止吸烟，体内尼古丁浓度会迅速降低。当脑中尼古丁浓度降低到一定水平时，吸烟者无法继续体验“愉悦”感，并出现戒断症状和对吸烟的渴求。为避免这些戒断症状，吸烟成瘾者每隔一段时间就要吸烟以维持大脑中的尼古丁水平。 肖丹告诉记者，吸烟成瘾是戒烟的主要障碍，“它不是一种行为习惯而是一种慢性疾病，称为烟草依赖”。 烟草依赖常表现为躯体依赖和心理依赖两个方面。躯体依赖表现为，在停止吸烟或减少吸烟量后，吸烟者将会产生一系列不易忍受的症状和体征，医学上称之为戒断症状，包括吸烟渴求、焦虑、抑郁、不安、头痛、唾液腺分泌增加、注意力不集中、睡眠障碍、血压升高和心率加快等，部分戒烟者还会出现体重增加。一般情况下，戒断症状可在停止吸烟后数小时内开始出现，在戒烟最初14天内表现最为强烈，大约1个月后开始减轻，部分患者对吸烟的渴求会持续1年以上。 精神依赖又称心理依赖，表现为主观上强烈渴求吸烟。肖丹说：“许多吸烟者知道吸烟的危害，并有意愿戒烟，但因烟草依赖而不能控制吸烟行为，部分烟草依赖者甚至在罹患吸烟相关疾病后依旧不能彻底戒烟。” 这时，很多人选择吸烟往往是为了满足某种心理需求。当人们觉得工作疲惫、生活不如意，尤其是在高压状态下，往往会产生吸烟可以提神、解愁的想法。 中国科学院心理研究所研究员罗非告诉《中国科学报》记者，烟草中的尼古丁一定程度上可以激活大脑中释放乙酰胆碱来平衡那种情绪。但是，大脑天然就会释放这种神经递质，在正常情况下不需要依赖外界的刺激，除非是疾病状态，需要利用药物。“人们错误地认为烟草可以缓解、释放压力，可事实上，一旦吸烟成瘾、过量，大脑的平衡就会被打破，烟草只能起到负面作用。”他表示。 有很多年轻人初次尝试抽烟，是认为吸烟这个行为可以展现个人成熟的魅力，从而去模仿。其实，在现代社会里，特别是在人与人之间的交往中，吸烟已经成为了一种特殊的语言，可以拉近人与人之间交往的距离。 但是罗非认为，这并不是人们选择抽烟的原始动机，而是这个社会营造了这样的环境和氛围。当这个社会习惯应酬就要抽烟，并且形成了抽烟可以展现自信、力量的认知时，人们就会趋之若鹜。 有些人对烟草危害健康这个事实虽然也很担心，却拒绝不了香烟的诱惑，因此开始寻找低危害的烟草替代品，烟草商正是抓住烟民的这种心理，不断开发“低危害”的卷烟，比如中草药烟草、低焦油和低尼古丁的卷烟、过滤嘴等，包括国外的一些烟草公司也在开发电子卷烟、烟草蒸发器和尼古丁吸入器等等烟草的不可燃替代品。 但肖丹告诉记者：“不存在无害的烟草制品，只要吸烟即有害健康。” 她说，有充分证据说明，相比于吸普通卷烟，吸“低焦油卷烟”并不会降低吸烟带来的危害。“中草药卷烟”与普通卷烟一样会对健康造成危害。而由于“吸烟补偿行为”，使用过滤嘴卷烟的吸烟者吸入的焦油和尼古丁等有害成分并未减少。电子烟是一种新近出现的可有望减少烟草危害的戒烟产品，但其安全性及戒烟有效性还有待验证。这些产品均不能消除烟瘾，且对烟草带来的经济利益无明显影响。 目前推荐的一线戒烟药物仅有三种，即尼古丁替代类药物、盐酸安非他酮和伐尼克兰。专业化的戒烟门诊也在为吸烟者提供专业的戒烟服务，“使吸烟者深刻认识吸烟与二手烟暴露对健康的危害，吸烟者本人的戒烟意愿是成功戒烟的基础。”肖丹说。 烟草广告营销死亡 今年第26个世界无烟日的主题是：禁止烟草广告、促销和赞助。但是，在我国，各种烟草营销手段，一直都在磨灭吸烟者对烟草危害的认知，而更多的是寻求烟草给他们带来的表面上的“欢愉”，甚至是被标榜的烟草“文化”。 我国是全世界最大的烟草生产国与消费国，多年来，中国烟草一直保持了七个“世界第一”：烟叶种植面积第一；烟叶收购量第一；卷烟产量第一；卷烟消费量第一；吸烟人数第一；烟草利税第一；死于吸烟相关疾病人数第一。 烟草本身是成瘾物质，再加上早期人们对于其危害认识不足，是导致烟草流行的客观原因，但是，如果把吸烟比作是一种“传染病”，那么，在中国，它的流行很大程度上取决于传播途径，最主要的就是烟草企业的广告、促销和赞助。 中国疾病预防控制中心原副主任、中国控制吸烟协会副会长杨功焕告诉《中国科学报》记者，中国19岁以下年龄段的吸烟率相较于其他国家并不高，可一旦过了20岁，吸烟率从百分之十几直线上升到百分之五十几甚至六十几，在40岁左右到达一个高峰，远高于其他国家。 “这是因为，青少年在成长过程中接收到的信息告诉了他们，吸烟并不是一件不正常的事。”杨功焕记得，烟草企业曾抛出过一句口号：吸烟是成年人的选择，“这使青少年产生了快点长大从而可以接触烟草的错误认知”。 由于烟草企业推波助澜的行为，把吸烟从一种个体选择变成了某种社会意识。有人说，这也是一种文化，但在杨功焕看来，这只能是一种陋习。 近日，新探健康发展研究中心在公布的《谁在营销死亡》报告中指出，我国并没有按照2006年1月9日正式生效的《世界卫生组织烟草控制框架公约》第13条规定，广泛禁止广告、促销和赞助。 “由于中国现行的《广告法》对烟草广告只禁止了四类场所和五类传统媒体，《烟草广告管理暂行条例》也没有对于烟草的户外广告、间接广告等其他形式及烟草促销和赞助等问题作出明确的定义和相关限制，如今，新媒体作为法律‘盲区’，已经成为了烟草行业传播的‘主力军’。”杨功焕表示。 例如，建立与烟草相关的大型网络社区，与网民进行互动；注册“首席品烟师”的营销微博，与烟友交流品鉴；更有以微信为媒介，以“美女点烟”为噱头的促销活动；还有，“一支烟的穿越”、“老板，来包1906”这样的微电影、创意视频走红网络。 《谁在营销死亡》还提到，尽管两会代表委员多次提出建议修订《广告法》及《烟草广告管理暂行条例》，但始终受到国家烟草专卖局的否定。因此，按照《公约》的要求，在中国要查处一个烟草业违法广告、促销和赞助的活动，依旧十分艰难。 不过，杨功焕认为，如果严格依照去年12月发布的《中国烟草控制规划（2012-2015年）》（以下简称《规划》）执行，那么，履行《公约》的要求并非毫无希望。 《规划》中提出：广泛禁止烟草广告发布，禁止任何变相发布的烟草广告；广泛禁止烟草企业以支持慈善、公益、环保事业的名义或者以品牌延伸、品牌共享的方式所做的烟草促销；禁止烟草企业采用任何虚假的、误导的和欺骗的手段，或者可能对烟草制品特性、健康影响、释放物信息产生错误印象的手段来推销烟草制品；禁止任何形式的烟草企业的冠名赞助活动；禁止采用直接或间接的奖励手段鼓励购买烟草制品。 “关键在于，政府能否说到做到！”杨功焕说道。国家立法缺失 《世界卫生组织烟草控制框架公约》为全面履行公共场所防止烟草烟雾接触的义务设定了5年的过渡期和准备期，按此要求，2011年1月9日起，我国室内公共场所、室内工作场所、公共交通工具和其他可能的室外公共场所就应全面禁止二手烟雾。遗憾的是，时至今日，我国依然没有国家层面的禁烟立法。“从这个意义上来说，我国的控烟并没有实质性的进展。”杨功焕坦言。 尤其是在针对烟草包装的问题上，近年来几乎毫无改变。《公约》第11条要求各种烟草制品的包装上都应该有“大而明确、醒目和清晰的说明烟草使用有害后果的健康警语及其他适宜信息”，同时，不得出现“低焦油”、“淡味”、“超淡味”或“柔和”等误导性信息。但是，《中华人民共和国境内卷烟包装标识的规定》基本沿袭我国卷烟包装原有内容，不明确告诉吸烟者使用烟草的严重有害后果。在警语面积上，选择了WHO要求的最低限度；警语底色允许使用与包装底色相同或相近的颜色；警语字体高2毫米（小六号字）就算达到要求。尽管，控烟领域再三要求包装加入最有警示作用的图片和象形图式，但在《中国烟草控制规划（2012-2015年）》中，依然未能提出具体要求。 不过，杨功焕也表示，令人欣慰的是，在此期间，30个直辖市和省会城市制订了地方性法规和规章，尤其是哈尔滨、天津的地方法规已经全面实施禁烟。协和医科大学全球控烟研究中心中国分中心对包括上海、天津、黑龙江、广东、江西，等在内的省、直辖市的最新调查研究显示，地方在推动全面禁烟的道路上是有所进步的，尤其是上海、深圳等地的禁烟潜力还有很大的空间。 只是，如果与其他国家相比，在免受二手烟、提供戒烟帮助、警示烟草危害、综合禁止所有烟草广告、促销和赞助、提高烟草制品税率和价格等方面，我国不仅落后于发达国家，甚至不及印度、巴西、乌拉圭等发展中国家。 据了解，在本世纪最初的10年，世界烟叶产量下降了十分之一，就在其他国家的卷烟产量逐年下降之时，中国的卷烟产量、烟叶产量却依然呈上升趋势。目前，中国的烟叶产量已经达到全世界的43%。 “曾经，在控烟领域，俄罗斯与中国就像是一对难兄难弟。”杨功焕告诉《中国科学报》记者，“可从2013年起，俄罗斯已经明确表示要在全国立法，全面禁烟、烟草加价、放置警示图片等。相比于俄罗斯控烟的重大进展，中国逆流而动的势头很可能把自己远远甩在后头。” 调整控烟履约领导机制是关键 肖丹表示，控烟若想取得进展，政府的控烟决心和行动至关重要。只有制定相关控烟政策，切实履行烟草控制框架公约，推广戒烟服务，才有可能挽救烟民于水火。 但在近年来，虽然控烟界的队伍一直在发展壮大，并且始终努力地推动无烟环境，却由于烟草业界的强势，控烟与反控烟依然处在艰难地博弈当中。 “事实上，2008年之后，中国控烟的任何政策性行为几乎是推不动的。”杨功焕直言，“国家控烟履约领导小组被烟草业界把持着，《中国烟草控制规划（2012-2015年）》也强烈地带有烟草业界的意志。” 杨功焕再次重申，要扭转局面最根本的办法就是调整控烟履约领导机制，将小组组长从工信部换到卫生部，只有这样才能确保控烟的执行力。 这是因为，工信部是烟草专卖局的上级主管部门，同时负责烟草的发展与控烟，控烟界认为这对控烟产生了十分不利的影响。 她在采访中表示，其他国家的控烟领导小组都是由卫生部门牵头的。“事实上，卫生部门即使不积极行动，至少不会起到阻碍控烟的作用。” 在此基础上，制定国家层面的控烟行动计划，并对烟草业进行政企分开的改革。 “在保证这些前提之前，任何政策、措施的推动都将举步维艰。”因此，杨功焕也希望，卫生部门能在未来控烟领域争取主动权，“如果不考虑吸烟这个巨大的危险因素，卫生部门在疾病控制领域也将面临更大的困难。”

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